,欢迎进入玖玖源资源站任我鲁官网
教育教学
教师队伍
湖南省镇职工基本医疗保险异地就诊登记表

发布日期:2017-11-30 10:53:42 点击次数:3135

湖南省城镇职工基本医疗保险
异地就诊登记表
姓名   性别   年龄   人员类别 在职  退休 相 片
医保号码   身份号码  
所在单位   单位电话  
异地详细地址   联系电话  
住院时间            
就诊医院意见 就诊地医疗保险经办机构意见
医院名称 该医院为基本医疗保险定点医院:
医院等级 一级 / 二级 / 三级 是  / 
核实住院病人、玖玖源资源站任我鲁医保诊疗手册及身份证:
符合  /  不符合
               
  (医院盖章)   (盖 章)
   
单位审核意见
      经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地住院医药费,无“挂床”、玖玖源资源站任我鲁“冒名”等违规现象。
 
  单位医保负责人签名:        
  (单位盖章)
    注意事项:
1. 异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊;
2. 异地安置人员医药费报销,必须将此表与医药费明细清单、玖玖源资源站任我鲁发票、玖玖源资源站任我鲁门诊病历、玖玖源资源站任我鲁住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算;
 
3. 参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实,确保无“挂床”、玖玖源资源站任我鲁“冒名”等违规现象;